Se o seu plano negou cirurgia, medicamento, tratamento ou reembolso, você pode ter direito a uma liminar — e o plano pode ser obrigado a cobrir em questão de dias.
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Em muitos casos, a recusa é ilegal. Veja as situações mais comuns que resolvemos na Justiça.
Negativa de cirurgia ou internação
Negativa de medicamento de alto custo
Negativa de home care
Limitação de terapias para autismo (ABA)
Negativa de exames e procedimentos
Reembolso negado ou pago a menor
Cancelamento indevido do plano
Reajuste abusivo na mensalidade
Negativa de atendimento de emergência
Negativa de quimioterapia ou radioterapia
Negativa de tratamento psiquiátrico
Negativa de fisioterapia ou reabilitação
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Analiso a negativa do seu plano e explico, de forma clara, quais são as suas chances e o que pode ser feito.
Se for o caso, entramos com uma liminar para obrigar o plano a cumprir sua obrigação — muitas vezes em questão de dias.
Sou advogado há mais de 20 anos, com formação em Direito pela PUC-SP (Doutor e Mestre) e pela Universidade de Toronto (Master of Laws). Ao longo da minha carreira, conduzi processos de grande repercussão e fui ranqueado pelo The Legal 500 como um dos melhores advogados do Brasil.
Hoje dedico parte da minha atuação à defesa de pacientes contra planos de saúde — porque acredito que ninguém deveria lutar sozinho com uma operadora na hora em que mais precisa de cuidado.
Atendo em todo o Brasil, diretamente ou por meio de profissionais parceiros — que atuam sempre sob a minha supervisão direta, garantindo que cada caso receba o mesmo cuidado e atenção de sempre.
OAB/SP 261.859
Conhecemos profundamente a legislação, as normas da ANS e a jurisprudência dos tribunais. Isso faz diferença na qualidade da estratégia e nos resultados.
Em casos urgentes, é possível obter uma decisão judicial em poucos dias — ou até horas — obrigando o plano a cumprir o que você precisa imediatamente.
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Minha mãe precisava de uma cirurgia com urgência e o plano negou a autorização alegando que o procedimento não estava coberto. Entrei em contato com o Dr. Amauri, que analisou o caso no mesmo dia e entrou com uma liminar. Em menos de 48 horas, o plano foi obrigado a autorizar a cirurgia. Não sei o que teria acontecido se tivéssemos esperado.
M.F., 58 anos — São Paulo/SP
Meu filho tem autismo e o plano limitava as sessões de ABA a 8 por mês — muito menos do que o médico prescreveu. Achei que não tinha o que fazer. O Dr. Amauri explicou que essa limitação é ilegal e conseguiu, via liminar, que o plano passasse a cobrir todas as sessões necessárias. O atendimento foi todo online, sem nenhuma complicação.
R.S., 34 anos — Fortaleza/CE
Leia sobre o seu caso e descubra o que a lei garante a você.
Você recebeu uma negativa do plano de saúde para uma cirurgia indicada pelo seu médico. Isso é mais comum do que parece — e, na maioria dos casos, é ilegal. A operadora tem obrigação de cobrir todos os procedimentos previstos no Rol de Procedimentos da ANS. Mas mesmo quando o plano alega que o procedimento está "fora do rol" ou que há uma "alternativa disponível", isso não encerra a discussão: os tribunais brasileiros reconhecem que o médico é quem define o tratamento adequado para o seu paciente — não o plano. Na prática, quando a negativa é derrubada na Justiça, o paciente obtém não apenas a realização do procedimento, mas também indenização por danos morais. Em muitos casos, uma liminar judicial resolve o problema em questão de dias — obrigando o plano a autorizar o procedimento imediatamente, antes mesmo do término do processo.
Fale com o Dr. Amauri →Medicamentos oncológicos, imunobiológicos e outros de alto custo são frequentemente negados pelos planos de saúde. A justificativa mais comum é que o medicamento está "fora da cobertura" ou que não consta no rol da ANS. Essa recusa, porém, costuma ser derrubada na Justiça. O entendimento consolidado do STJ é de que o plano não pode negar medicamento prescrito pelo médico quando ele é indispensável para o tratamento de uma doença coberta pelo contrato — mesmo que o remédio em si não esteja expressamente listado. Em casos urgentes, é possível obter uma liminar em poucas horas determinando que o plano forneça o medicamento imediatamente — sob pena de multa diária caso descumpra a ordem.
Fale com o Dr. Amauri →Não. Essa prática é expressamente proibida por lei. A Lei nº 9.656/1998 veda o cancelamento unilateral de plano de saúde por parte da operadora. Isso significa que, mesmo que você tenha uma doença grave, esteja em tratamento prolongado ou tenha gerado muitos custos para o plano, a operadora não pode simplesmente encerrar o seu contrato. Quando o cancelamento ocorre de forma irregular — especialmente durante um tratamento em curso —, os tribunais costumam determinar via liminar a reativação imediata do plano e condenar a operadora ao pagamento de indenização por danos morais.
Fale com o Dr. Amauri →Todo ano os planos de saúde aplicam reajustes. Mas há limites legais que as operadoras frequentemente ignoram — especialmente para beneficiários acima de 59 anos. O Estatuto do Idoso proíbe a aplicação de reajustes baseados exclusivamente na mudança de faixa etária após os 59 anos. Além disso, os reajustes de planos individuais e familiares são regulados pela ANS e não podem ultrapassar o percentual anualmente autorizado. Quando o reajuste é considerado abusivo pela Justiça, o consumidor tem direito à devolução dos valores cobrados a mais. Em alguns casos, é possível obter uma liminar suspendendo a cobrança do valor abusivo enquanto o processo tramita.
Fale com o Dr. Amauri →Home care é o atendimento domiciliar — quando o paciente recebe em casa os cuidados que seriam prestados em ambiente hospitalar. Os planos de saúde costumam negar o home care alegando que ele não está expressamente previsto no contrato. Os tribunais têm reiteradamente rejeitado esse argumento: se o plano cobre a internação hospitalar, ele deve cobrir o home care quando essa é a alternativa clinicamente indicada pelo médico. A recusa é ainda mais difícil de sustentar quando o home care é mais barato para o próprio plano do que a internação. Nesses casos, uma liminar pode ser obtida rapidamente, garantindo o início imediato do atendimento domiciliar.
Fale com o Dr. Amauri →A Lei nº 12.764/2012 e a Lei nº 13.438/2017 garantem às pessoas com TEA o direito a tratamento multidisciplinar completo pelo plano de saúde — incluindo ABA, fonoaudiologia, terapia ocupacional, psicologia e psiquiatria. Qualquer limitação de sessões não prevista em lei é considerada abusiva. O STJ já pacificou que os planos não podem impor teto de sessões para tratamento de autismo. A liminar é um instrumento especialmente eficaz nesses casos: como o desenvolvimento da criança é diretamente impactado por cada semana sem tratamento, os juízes tendem a deferir a medida com urgência.
Fale com o Dr. Amauri →Não. Em situações de emergência ou urgência, o plano de saúde é obrigado a prestar atendimento independentemente de qualquer prazo de carência. A Resolução Normativa nº 259/2011 da ANS estabelece que, após as primeiras 24 horas de vigência do contrato, o plano deve garantir cobertura de urgência e emergência. Na prática, algumas operadoras tentam negar atendimento ou cobrar os custos do paciente alegando carência. Isso é ilegal. Quando a negativa ocorre em tempo real, é possível acionar a Justiça para obter uma liminar em caráter de plantão, forçando o plano a cobrir o atendimento imediatamente. Guarde todos os documentos: recibos, laudos médicos, protocolos de atendimento.
Fale com o Dr. Amauri →Há situações em que o beneficiário precisa ser atendido fora da rede credenciada — seja por urgência, seja porque o plano não oferece o especialista necessário. Você tem direito ao reembolso quando foi atendido em emergência sem prestador credenciado disponível, quando o plano não dispõe do especialista necessário na sua região, ou quando o próprio plano autorizou o atendimento fora da rede. O valor do reembolso deve corresponder aos preços praticados pelo plano — não pode ser um valor simbólico. Quando o plano se nega a reembolsar e o paciente precisa continuar pagando tratamentos futuros do próprio bolso, é possível obter liminar determinando que o plano assuma diretamente esses custos dali em diante.
Fale com o Dr. Amauri →Entre em contato agora. A primeira consulta é gratuita e você entende seus direitos antes de tomar qualquer decisão.
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